معاینه بیمار اطلاعات بسیار مفیدی را در اختیار پزشک قرار می دهد مثلا اگر هر دو بیضه بیمار کوچک شده و از بین رفته باشند، تقریبا هیچ کاری برای بیمار نمی توان کرد. باید دید که آیا بیمار سابقه عمل جراحی روی بیضه ها، عفونت بیضه، شیمی درمانی، پرتودرمانی، شغلی که با مواد سمی و شیمیایی سروکار دارد داشته است یا نه. هر نوع دارویی که بیمار مصرف می کند مهم است. تعدادی از داروها سبب آسیب و تحلیل رفتن بیضه ها می شوند، مثل داروهای آنابولیزان که توسط ورزشکاران استفاده می شود. اطلاعات زیر باید جمع آوری شوند:
• مدت زمانی که زوج ها قصد بچه دار شدن دارند.
• روش های جلوگیری از حاملگی که در گذشته از آن استفاده می شده است.
• حاملگی های قبلی
• درمان های قبلی
• وضعیت باروری همسر بیمار
• تاریخچه روابط زناشویی: توانائی جنسی مرد، وضعیت انزال مرد، تعداد روابط زناشویی در هفته و نوع و کیفیت آن
• تاریخچه دوران کودکی: وجود بیضه نزول نکرده، فتق، ضربه به بیضه ها، عفونت، اریون، پیچش بیضه، چگونگی تکامل بلوغ و موعد شروع آن
• تاریخچه شخصی: وجود بیماری خاص مثل دیابت، سیروز کبدی و فشارخون، سابقه عفونت های آمیزشی، سل و عفونت های ویروسی
• تاریخچه اعمال جراحی قبلی: فتق، بیضه نزول نکرده، سرطان بیضه، پیچش بیضه، هر نوع جراحی بر روی کشاله ران، کیسه بیضه، ناحیه میاندوراه، مثانه و پروستات
• سابقه مواجهه با مواد سمی: موارد زیر اثر سو بر روی بیضه ها داشته و تولید اسپرم را مختل می کنند:
o ضدآفت های گیاهی، الکل، کوکائین و ماری جوانا
o مصرف بعضی از داروها مثل: داروهای شیمی درمانی، سایمتیدین، سولفاسالازین، نیتروفورانتوئین، آلوپورینول، کلشی سین، تیازیدها، مهارکننده های گیرنده های آلفا و بتا، و فیناستراید
o حلال های عالی و فلزات سنگین مثل سرب
o استروئیدهای آنابولیک و تنباکو
o محیط هایی که دارای درجه حرارت بالا هستند مثل نانوائی، آهنگری، کوره پزخانه ها و سونا
o تشعشعات، مثل افرادی که در رادیولوژی کار می کنند.
• تاریخچه فامیلی: سابقه ناباروری در فامیل و سابقه بیماری غدد در فامیل
• وضعیت سلامت فعلی بیمار: وجود بیماری تنفسی، ترشح شیر از سینه ها، اختلالات بینائی و چاقی.
اندازه بیضه ها را باید دقیقا مشخص کرد که برای این کار از بیضه سنج (ارکیدومتر) مخصوصی استفاده می شود (شکل 1). این بیضه سنج مثل دانه تسبیح از 12 دانه تشکیل شده است که حجم این دانه ها از 25-1 میلی لیتر متغیر است و به ما کمک می کند که اندازه بیضه محاسبه شود. اندازه بیضه ها قبل از بلوغ 3-1 میلی لیتر، هنگام بلوغ 12-4 میلی لیتر و در بالغین 25-15 میلی لیتر است. باید لوله های منی را بتوان در داخل طناب بیضه لمس کرد. اگر مردی فاقد هر دو طناب بیضه باشد، مبتلا به آزواسپرمی (تعداد اسپرم صفر) خواهد بود. 10 درصد افرادی که فاقد هر دو لوله منی بر (واز) هستند، فاقد مادرزادی کلیه یک طرف خواهند بود باید حین معاینه بیمار دنبال واریکوسل بود. واریکوسل عبارت از اتساع وریدهای بیضه می باشد (شکل 2) و چون سبب افزایش درجه حرارت بیضه ها می شود؛ بنابراین منجر به آسیب به تولید اسپرم خواهد شد. واریکوسل شایع ترین علت قابل اصلاح ناباروری در مردان است که نیازمند جراحی می باشد.
آزمایش تجزیه منی
مهم ترین قدم بعدی در بررسی یک مرد نابارور، آزمایش تجزیه منی است. بیمار باید 3 روز انزال نداشته باشد و روز چهارم آزمایش تجریه منی را انجام دهد. بیمار نیازمند حداقل دو بار آزمایش به فاصله چهار هفته می باشد و آزمایش ترجیحا بهتر است توسط کامپیوتر انجام شود نه تکنسین. در آزمایش تجزیه منی پارامترهای زیادی گزارش می شوند ولی 3 پارامتر مهم عبارتند از: تعداد اسپرم، حرکت اسپرم و تعداد اسپرم های با شکل طبیعی. مثلا اگر مردی دارای 100 میلیون اسپرم فاقد حرکت باشد نابارور خواهد بود. برای قضاوت در مورد این که یک مرد آزمایش تجزیه منی طبیعی دارد یا نه از تعاریف سازمان بهداشت جهانی استفاده می شود. سازمان بهداشت جهانی در سال های 1992، 1999 و 2010 تعاریفی را برای یک آزمایش تجزیه منی طبیعی قایل شده است. تعاریف سال 2010 با دو تعریف قبلی تفاوت های عمده ای دارد.
طبق معیارهای سازمان بهداشت جهانی در سال 2010، یک آزمایش تجزیه منی طبیعی باید دارای خصوصیات زیر باشد:
• حداقل حجم آن 5/1 میلی لیتر باشد.
• ظرف 60 دقیقه پس از انزال از حالت انعقادی خارج شود.
• pH آن مساوی یا بیش از 2/7 باشد.
• تعداد اسپرم ها مساوی یا بیش از 15 میلیون در میلی لیتر باشد.
• تعداد کل اسپرم ها بیش از 39 میلیون در یک بار انزال باشد.
• ظرف 60 دقیقه پس از انزال 40 درصد اسپرم ها حرکت داشته باشند.
• حداقل 32 درصد اسپرم ها حرکت سریع رو به جلو داشته باشند.
• 58 درصد اسپرم ها زنده باشند.
• بیش از 4 درصد اسپرم ها طبق معیار کروگر (Kruger) شکل طبیعی داشته باشند.
• تعداد گلبول های سفید در مایع منی کمتر از یک میلیون در یک میلی لیتر باشد.
بررسی های هورمونی:
در مردی که به علت ناباروری مراجعه کرده است اگر هر یک از موارد زیر وجود داشته باشند، نیاز به بررسی هورمونی دارد:
• تعداد اسپرم ها کمتر از 10 میلیون در میلی لیتر باشد.
• دارای اختلال نعوظ نیز باشد
• حجم منی کمتر از 1 میلی لیتر باشد
• علایم و نشانه های کم کاری غدد جنسی یا سایر اختلالات هورمونی وجود داشته باشد.
حداقل بررسی های هورمونی مورد نیاز اندازه گیری LH, FSH و تستوسترون خون است. در بیمارانی که دارای سینه های بزرگ شده می باشند باید استرادیول خون نیز اندازه گیری شود. اگر لازم باشد میزان پرولاکتین سرم نیز باید اندازه گیری شود.
بررسی های ژنتیکی
ناباروری در مردان ممکن است ناشی از اختلالات ژنتیکی باشد. 6درصد مردان نابارور دارای اختلالات کروموزومی هستند و شیوع آن با تعداد اسپرم ها رابطه معکوس دارد؛ یعنی هر قدر تعداد اسپرم ها کمتر باشد، احتمال وجود اختلال کروموزومی بیشتر است. میزان اختلالات کروموزومی در مردان مبتلا به آزواسپرمی (تعداد اسپرم صفر) تا 16 درصد افزایش می یابد. در موارد زیر در مرد مبتلا به ناباروری بررسی های ژنتیکی لازم است:
• وقتی علت ناباروری مشخص نباشد و تعداد اسپرم کمتر از 10 میلیون در میلی لیتر باشد.
• آزواسپرمی غیر انسدادی
• مردانی که فاقد لوله منی بر (واز) در یک طرف هستند
• مردان مبتلا به آزواسپرمی انسدادی که علت آن مشخص نیست.
• سابقه سقط مکرر در همسر
• وجود سابقه فامیلی اختلال ژنتیکی
تصویر برداری
استفاده صحیح از روش های تصویربرداری اساس تشخیص و درمان ناباروری در مردان است. یکی از مهم ترین آن ها سونوگرافی از راه مقعد از پروستات، کیسه های منی، لوله های منی بر و مجاری انزالی است. آن به ویژه در مردان مبتلا به آزواسپرمی صدق می کند. با این سونوگرافی عدم وجود مادرزادی کیسه های منی و لوله های منی بر و یا وجود انسداد در سیستم انزالی را می توان تشخیص داد.
به طور خلاصه:
• در یک مرد نابارور اگر بررسی دقیق انجام شود در 80-70 درصد موارد می توان علت ناباروری را مشخص کرد.
• در 30-20 درصد موارد علتی برای ناباروری نمی توان مشخص کرد.
• در مردان نابارور باید تکلیف بیمار را روشن ساخت و اگر وی صاحب فرزند نخواهد شد باید به وی گوشزد کرد تا از هزینه های زیادی اجتناب شود.
• توصیه می شود آزمایش تجزیه منی جز آزمایش های قبل از ازدواج گنجانده شود تا اگر مردی در آینده بچه دار نخواهد شد، مشخص گردد. آن ضمن این که از طلاق های آینده جلوگیری می کند، از تحمیل هزینه های سنگین ازدواج به خانواده ها نیز جلوگیری می کند.
• هر مردی اگر فکر می کند بنا به دلایلی در آینده مشکل بچه دار شدن خواهد داشت بهتر است قبل ازدواج خود را بررسی کند.
